Lịch sử nghiên cứu bệnh Tĩnh mạch

PGS TS Nguyễn Hoài Nam: Chủ tịch Hội Tĩnh mạch học TP. Hồ Chí Minh; Cố vấn chuyên môn Bệnh viện Quốc tế Minh Anh.

Ngay từ thế kỷ thứ 5 trước công nguyên, trái tim đã được xem như là trung tâm của hệ tim mạch. Trong thời đại phát triển cực thịnh của nền văn minh Ấn Độ “ Mahabharata”,  rất nhiều người đã nói rằng “ Tất cả các tĩnh mạch xuất phát từ tim, đi lên, đi xuống, đi bên và vận chuyển máu đến các phần của cơ thể”.

Tác giả người Trung Hoa Wang Shu So đã ghi lại trong tài liệu của mình rằng “Trái tim điều hoà tất cả máu trong cơ thể…Máu chảy liên tục trong một chu trình không ngừng nghỉ…” Herasistratus (310-250 trước công nguyên) tiến gần đến với phát hiện ra hệ tuần hoàn đã dự đoán sự tồn tại của các mao mạch: “… máu chảy từ các tĩnh mạch vào động mạch qua ‘hệ thống miệng nối’ là các mạch máu nhỏ thông nối với nhau…”.

Tuy nhiên, những lý thuyết đúng đắn này về hoạt động của hệ tĩnh mạch đã bị lu mờ bởi các quan niệm giáo điều Hippocrat trong nhiều thế kỷ. Chính Hippocrates, “cha đẻ của Y học” (460-377 trước công nguyên) đã khẳng định trong tờ “De Nutritione” rằng gan là gốc rễ của tất cả các tĩnh mạch và các tĩnh mạch chứa máu để mang dinh dưỡng cho cơ thể. Các động mạch chứa dịch ête đàn hồi và là “tinh thần của sự sống”.

Quan niệm sai lầm này dựa trên học thuyết Pytagore về 4 loại dịch (Máu, đàm, mật vàng và mật đen), đã là cơ sở cho thực hành Y khoa trong hơn 2000 năm!. Sự thật như ngày nay chúng ta đã biết là không phải như vậy, nhưng phải hơn 3 thế kỷ (1316-1661) trôi qua quan niệm này mới được xoá bỏ. Đã có rất nhiều tác giả phủ nhận lý thuyết của Hippocrate và đồng thuận với khám phá của Harvey. Năm 1316, Mondino de Luzzi trình bày một mô tả ngắn gọn cô đọng nhưng chính xác về hệ tuần hoàn và bị sự bài bác của tất cả các tác giả cùng thời: “. . . Postea vero versus pulmonem est aliudorifi cium venae arterialis, quae portat sanguinem ad pulmonema corde; quia cum pulmo deserviat cordi secundummodum dictum, ut ei recompenset, cor ei transmittit sanguinemper hanc venam, quae vocatur vena arterialis; estvena, quia portat sanguinem, et arterialis, quia habet duastunicas; et habet duas tunicas, primo quia vadit ad membrumquod existit in continuo motu, et secundo quia portat sanguinemvalde subtilem et cholericum . . .”  Điều tương tự cũng xảy đến với Ludovicus Vassaeus và Miguel Servetus người Tây Ban Nha.

Giải phẫu học của hệ tim mạch cũng đã được mô phỏng rất rõ bởi Vassaeus (De anatomen Corporis Humani tabulae quator, 1544 sau công nguyên) mà Marie Jean Pierre Florens đã khẳng định rằng ông ta “… đã mô tả tuần hoàn máu một thế kỷ trước William Harvey…”. Năm 1546, bác sĩ và nhà thần học tên Servetus đã mô tả chính xác hệ tuần hoàn phổi: “… máu vào phổi qua con đường động mạch phổi với lượng lớn hơn so với nhu cầu dinh dưỡng, trộn với oxy ở phổi và trở về qua các tĩnh mạch phổi…”. Khám phá của Servetus đã không được phổ biến trong các bác sĩ đương thời, có lẽ là do nó được viết trong một cuốn sách thần học. Lý thuyết của Servetus là rất tiên tiến đến độ ông bị bắt bớ vì bị cho là dị giáo bởi phe theo thuyết Calvin và bị thiêu sống.

Andrea Cesalpino, Giáo sư Y Khoa ở Rome, lần đầu tiên xác định chức năng của các van (… một vài cái màng ở vị trí lỗ mở của mạch máu để ngăn chặn dòng máu chảy ngược…) và hướng về tim của dòng chảy trong lòng tĩnh mạch vào năm 1571. Ông cũng đặt giả thuyết cho sự tồn tại của các mao mạch (vasa in capillamenta resoluta) và khẳng định rằng trong phổi, máu “… được phân phối vào các nhánh nhỏ và đến tiếp xúc với không khí …” vào năm 1583. Cuối cùng ông đúc kết và rút ra từ “circulation”. Khám phá có tính cách mạng này của Harvey là nhờ vào các công trình nền tảng quan trọng của các bậc tiền bối như Florens, Richet và Castiglioni, Cesalpino.

Năm 1628, William Harvey giải thích trong quyển De Mortu Cordi (Cơ thể chết) về lý thuyết của tuần hoàn máu. Tuy nhiên khám phá về hệ tuần hoàn chỉ có thể được coi là hoàn tất cho đến năm 1661, khi Marcello Malpighi mô tả vi thể sự tồn tại của các mao mạch trong quyển De Pulmonibus (tuần hoàn phổi) của mình.

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU HỌC HỆ TĨNH MẠCH. 

Việc mô tả một cách có hệ thống đầu tiên về giải phẫu học hệ tĩnh mạch do là do tác giả André Vesale (Alias Vesalius) trong quyển De human corporis fabrica vào năm 154 sau công nguyên. Giải phẫu học tĩnh mạch của Vesalius là tương đối hoàn chỉnh (hình 1.3) vẫn còn bỏ sót một vài chi tiết như van tĩnh mạch và các tĩnh mạch xuyên. Thêm vào đó, Vesalius mô tả rất kỹ về cấu trúc của thành tĩnh mạch. Ông ta phân biệt lớp áo trong của của tĩnh mạch thành hai lớp. Lớp trong chứa các sợi co, dù “có khác so với các sợi cơ vân, xắp xếp từ trong ra ngoài, theo vòng tròn, chéo và dọc.” Lớp ngoài được hình thành bởi tổ chức lỏng lẻo vay mượn từ các mô kế cận.

Các van của tĩnh mạch

Tác giả Giovanni Battista Canano ở Ferrara là người đầu tiên mô tả các van tĩnh mạch vào năm 1540 (Ostiola sive opercula), ở thận, tĩnh mạch đơn và các tĩnh mạch chậu ngoài. Theo Franck Cockett, “…ông ta xác định chính xác chức năng của các van, đó là ngăn dòng máu trào ngược…”. Còn có các mô tả lẻ tẻ khác của nhà Giải phẫu học Ludovicius Vassaeus (1544) về các van tĩnh mạch. Một năm sau tác giả Charles Estienne trong quyển Apophyses membranarum (màng giải phẫu học) đã mô tả một cách chính xác. Các van của tm chi dưới được mô tả đầu tiên bởi Sylvius Ambianus năm 1555, và minh hoạ đầu tiên của họ xuất hiện trong tạp chí The Salomon Alberti’s với tên De Valvulis membraneis vasorum (1585). Cuối cùng Hyeronimus Fabriciuc ở Acquapendente xuất bản năm 1603 mô tả về cấu trúc van tĩnh mạch với hình ảnhtuyệt vời, được dùng bởi học trò của ông là Harvey để mô tả hướng dòng chảy. Bốn thế kỷ trôi qua các van tĩnh mạch mới được mô tả là không chỉ có chức năng ngăn dòng chảy ngược mà còn có vai trò điều hoà lưu lượng dòng chảy theo tác giả Lurie và cộng sự.

Các tĩnh mạch xuyên

Bỏ sót thứ hai của Vesalius được bổ sung vào đầu thế kỷ thứ 19 (năm 1803), khi nhà giải phẫu học Justusb Christian Von Loder trình bày chính xác các tĩnh mạch xuyên quan trọng của cơ thể. Nhưng chính tác giả Von Loder cũng đã bỏ qua một  mô tả chức năng của chúng, Việc này đã được Aristide August Verneuil làm sáng tỏ vào năm 1855, khi mô tả là có sự hiện diện của các van trong các tĩnh mạch xuyên và hướng của dòng chảy trong các tĩnh mạch này.

SINH LÝ HỌC HỆ TĨNH MẠCH

Sự lưu thông của máu trong lòng tĩnh mạch

Các cấu tạo về cơ thể học cho phép máu chảy từ ngoại vi về tim theo các tĩnh mạch đã được mô tả hơn 200 năm trước công nguyên. Tuy nhiên phải đến khi cuốn “Vis a tergo” viết năm 1670 bởi tác giả Richard Lower vấn đề này mới trở nên rõ ràng, đó là “… sự trở về của máu tĩnh mạch là kết quả của của các xung phát ra từ máu động mạch…”. Hơn nữa, tác giả Lower kể đến một vai trò quan trọng của “venarum tono” trong hồi lưu của máu tĩnh mạch và mô tả ảnh hưởng của bơm cơ vân lên sự hồi lưu này.

Tác giả Antonio Valsalva, học trò của Malpighi, mô tả năm 1710 các lực hút ảnh hưởng đến hồi lưu tĩnh mạch trở về tim: trong cuốn sách “vis a fronte” là do những thay đổi hô hấp và thay đổi nhịp nhàng của áp lực ngực bụng giống như một cái bơm hút hút máu theo đường tĩnh mạch để về tim. Năm 1728, tác giả Giovanni Lancisi đã trình bày các thực nghiệm về sự co thắt theo nhịp điệu tự nhiên của các tĩnh mạch lớn. Tác giả J.F. Palmer, biên tập của tờ Hunterian đã viết về hệ Mạch máu (1837) (Of the Vascular system), và ghi chú thêm:”…đặc biệt là khi tồn tại của một vỏ bao chung…”.

SINH LÝ BỆNH CỦA DÃN TĨNH MẠCH

Theo các tài liệu có trong Y văn, chính tác giả Hippocrate là người đầu tiên đã đề cập đến bệnh học và dịch tễ học của bệnh dãn tĩnh mạch. Khi ông khẳng định rằng bệnh dãn tĩnh mạch thường gặp ở người Scythian, do thời gian dành trên lưng ngựa nhiều với tư thế chân thằng đứng.

Vào năm 1545, Ambroise Paré chỉ ra sự liên hệ giữa dãn tĩnh mạch với thai kỳ và với việc đi du lịch dài ngày. Ông cũng đã khẳng định rằng chúng rất thường gặp ở người sầu muộn. Trong khi đó 10 năm sau, tác giả Jean Fernel (1554), giáo sư y học tại Paris, lại cho rằng dãn tĩnh mạch có thể xuất hiện sau gắng sức hay chấn thương: “…các dãn tĩnh mạch thường xuất hiện sau cú va chạm (?), sau đụng dập, sau gắng sức…”.

Tác giả Virchow (1846) là người đầu tiên chỉ ra xu hướng di truyền và tính chất gia đình của bệnh dãn tĩnh mạch. Sau cùng, hội chứng hiếm gặp do khiếm khuyết bẩm sinh của các van tĩnh mạch được mô tả đầu tiên bởi tác giả Josephus Luke vào năm 1941. Người đầu tiên nhận ra sự khởi đầu của dãn tĩnh mạch là suy van tĩnh mạch chính là Hyeronimus Fabricius (1603). Lý thuyết bổ xung đã được Richard Lower bổ xung vào năm 1670 đã khẳng định rằng sự suy giảm trương lực thành tĩnh mạch “relaxatio venarum tono” là nguyên nhân của ứ trệ và gây nên dãn tĩnh mạch.

Tác giả Pierre Dionis mô tả năm 1707 vai trò quan trọng của cơ chế chèn ép cơ học của các nhánh lớn trong sự phát triển của dãn tĩnh mạch. Trong khi Jean Louis Petit (1774), nhà phẫu thuật xuất sắc người Pháp, báo cáo sự xuất hiện của chúng trong khi làm tắc nghẽn  các tĩnh mạch gần. Theo hai tác giả này, những hội chứng lâm sàng là do sự chèn ép tĩnh mạch chậu trái được mô tả bởi Mc Mirrich người Canada năm 1906, và của tĩnh mạch khoeo năm 1967 bởi Rich và Hughes.

Năm 1950 Al Sadr mô tả sự chèn ép tĩnh mạch thận trái do động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên. Tác giả Paul Briquet là người đầu tiên khẳng định năm 1824 rằng dãn tĩnh mạch là do dòng chảy bất thường từ các tĩnh mạch sâu thông qua các tĩnh mạch xuyên. Vào năm 1944, Malan mô tả sự xuất hiện của của dãn tĩnh mạch ở chân với các chỗ thông nối động-tĩnh mạch bất thường. Lý thuyết bệnh sinh cận lâm sàng cho thấy sự hư hại của các van chỉ mới được đề cập gần đây bởi các tác giả Ono, Bergan và Schmid-Schonbein.

BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

Năm 1544 nhà giải phẫu học người Tây Ban Nha Ludovicus Vassaeus lần đầu tiên đã xác định “sự làm khô mạch máu” được Y học thời Hippocrate mô tả là sự “đông máu”, đó là việc mất đi tính lỏng của máu. Một năm sau, Paré lần đầu tiên mô tả viêm tĩnh mạch nông “… tĩnh mạch sưng phồng, máu cô đặc, đau tự nhiên…”. Năm 1793, tác giả John Hunter đã đưa ra từ Phlebothrombosis (Huyết khối tĩnh mạch) và khẳng định rằng viêm của thành tĩnh mạch luôn luôn đi kèm với hình thành cục máu đông ở lòng tĩnh mạch. Tác giả Matthew Baillie  vào năm 1793, đã có quan đểm ngược lại với Hunter, xem sự giảm vận tốc và lưu lượng của dòng chảy là nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch.

Tác giả Rudoft Virchow, nhà bệnh lý học vĩ đại nhất của mọi thời đại, đã định nghĩa vào năm 1846, ba điều kiện cần cho sự hình thành và phát triển huyết khối là: giảm tốc độ hay ngưng dòng chảy, nhiều quá mức yếu tố tạo huyết khối trong hệ tuần hoàn và mất liên tục của lớp nội mạc. Chỉ một thế kỷ sau (1946), MacFarlane và Biggs mới mô tả cơ chế “dòng thác” của sự đông máu.

Dấu hiệu sưng trắng của chi dưới hay còn gọi là phlegmasia alba dolens được Chales White mô tả năm 1784. Năm 1857, Jean Baptiste Cruveilhier mô tả “viêm tĩnh mạch xanh” (phlegmasia coerulea dolens) và khẳng định đó là do huyết khối của các tĩnh mạch với các động mạch còn thông thoáng. Tác giả Sir Jame Paget khi nghiên cứu bệnh sinh của viêm tĩnh mạch đã mô tả vào năm 1866 rất nhiều nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch như: chấn thương, căng dãn, kiệt sức hay trong các bệnh cấp và mạn tính. Viêm tĩnh mạch do phản ứng viêm từ ổ loét, vô căn, chu sinh hay nhiễm trùng huyết và cuối cùng là viêm tĩnh mạch xuất hiện sau dãn tĩnh mạch.

Sự phân biệt rõ ràng giữa huyết khối tĩnh mạch và viêm tĩnh mạch huyết khối được  Ochsner và Debakey đề ra năm 1939. Huyết khối tĩnh mạch chi dưới có thể xuất hiện do ngồi lâu đã được mô tả lần đầu tiên bởi John Homans vào năm 1954. Do quan niệm một cách sai lạc, sự liên quan giữa ngồi lâu và huyết khối tĩnh mạch được gán cho những người đi máy bay nhiều và được đặt tên là “Hội chứng Economy Class”

CHẨN ĐOÁN CÁC RỐI LOẠN TĨNH MẠCH

Các triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng khởi đầu từ năm 1806 khi nhà phẫu thuật Thuỵ sĩ Tommaso Rima mô tả một thử nghiệm đơn giản để chẩn đoán sự trào ngược tĩnh mạch. Năm 1846. Sir Benjamin Brodie mô tả một phương pháp đánh giá các van suy chức năng bằng cách thắt chặt chân và ấn chẩn vào một vài điểm trên chân. Hai test này được nêu lại năm 1890 bởi Friedrich Trendelenburg. Năm 1896, Georg Perthes ở Bonn mô tả một test đơn giản để kiểm chứng chức năng của tĩnh mạch sâu. Cuối cùng, năm 1938, John Homans mô tả một test để phát hiện tắc tĩnh mạch sâu dựa trên sự gập của lưng bàn chân. Đáng kinh ngạc, những thủ thuật, liệu pháp này vẫn còn xuất hiện trong y văn hiện đại về y học mạch máu và phẫu thuật tĩnh mạch.

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG

Chụp X quang tĩnh mạch

Lịch sử của chụp tĩnh mạch bắt đầu năm 1923, khi Berberich và Hirsch mô tả kỹ thuật minh hoạ hình ảnh hệ tĩnh mạch ở người sống bằng cách bơm strontium bromide vào lòng tĩnh mạch. Một năm sau, Sicard và Forestier thực hiện chụp hệ tĩnh mạch đầu tiên ở người bằng cách sử dụng chất cản quang lipiodol.

Năm 1929, Mc Pheetrs và Rice lần đầu tiên thực hiện hình ảnh động học của dãn tĩnh mạch và mô tả sự di chuyển của máu trong tĩnh mạch bị dãn. Những phát triển  sau này là do Ratschow (người đã phát hiện cản quang tan trong nước dùng trong chụp mạch máu), Dos Santos (người cho thấy tính hữu dụng của bơm cản quang tăng dần trực tiếp trong chụp tĩnh mạch để tìm huyết khối tĩnh mạch) và Farinas (người đầu tiên chụp tĩnh mạch chậu năm 1947). Chụp tĩnh mạch trong xương sau đó được Schobinger đề xuất năm 1960 và hoàn thiện bởi Leo thomas năm 1970. Cuối cùng, tác giả Dow đã mô tả kỹ thuật chụp tĩnh mạch ngược dòng vào năm 1973.

Tuy nhiên, cho đến hiện nay ngay cả chụp tĩnh mạch kinh điển cũng rất ít được dùng trong thực hành lâm sàng hàng ngày, vì những thành tựu rõ ràng của siêu âm màu doppler hệ tĩnh mạch. Tuy nhiên hình ảnh chụp tĩnh mạch có cản quang gần đây có cải thiện nhờ sự xuất hiện của CTScan và  MRI. CTScan  được giới thiệu năm 1980 để tìm kiếm huyết khối tĩnh mạch bởi bởi Zerhouni.

CTScan đa lát cắt được đưa vào sử dụng năm 1994 bởi Stehling để đánh giá giường tĩnh mạch chi dưới và cũng được chỉ định để khảo sát các động mạch phổi. Gần đây nữa, CT đa lát cắt đã được cải tiến lên hình ảnh 3D  cho phép  khảo sát các tĩnh mạch nông để giúp đánh giá trước mổ bệnh dãn tĩnh mạch. MRI được dùng trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu từ năm 1986 bởi Erdman. Theo thời gian hình ảnh tĩnh mạch được chụp bằng MR có nhiều cải thiện hơn từ năm 2001, khi nhóm của Jorge Debatin đề xuất kỹ thuật “ liều thấp, bơm cản quang trực tiếp chụp MR tĩnh mạch với hình ảnh 3D”.

Dòng chảy và hình ảnh tĩnh mạch qua Siêu âm Doppler màu

Lịch sử siêu âm tĩnh mạch bắt đầu năm 1961 khi Stegall và Rushmer lần đầu tiên mô tả dụng cụ Doppler và cơ sở ứng dụng trên lâm sàng. Những cải tiến về kỹ thuật Doppler trong khảo sát tĩnh mạch năm 1967 được tìm ra bởi Sigel và cộng sự. Một năm sau, những nghiên cứu Doppler cơ bản về huyết khối tĩnh mạch sâu đã được hoàn chỉnh một cách độc lập bởi Evans, Cockett, Sumner và Strandness.

Kỹ thuật đánh giá chức năng van được nghiên cứu kỹ vào năm 1970 bởi Folse và Alexander. Lịch sử siêu âm cắt lớp tĩnh mạch bắt đầu từ năm 1976 khi Day khai thác vai trò của B-mode trong khảo sát hình ảnh huyết khối tĩnh mạch.  Siêu âm Doppler được đề xuất trong chẩn đoán bệnh tĩnh mạch từ năm 1986 bởi nhóm Szendro, Nicolaides, Myers, Malouf và cs và của nhóm Luizy, Franceschi và Franco.

NHỮNG KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ

Liệu pháp chèn ép

Mọi người đều biết thời văn minh cổ xưa rằng chèn ép là liệu pháp chính cho điều trị bảo tồn suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới. Tác giả Hendry de Mondeville (1260-1320) đã khẳng định rằng “…chèn ép có tác dụng loại bỏ những chất xấu thâm nhập vào chân và ổ loét…”. Hiệu quả của chèp ép được giải thích rõ ràng hơn vào năm 1824 bởi Astley Paston Cooper, người đã khẳng định rằng chính liệu pháp chèn ép đã giúp cho các van tĩnh mạch lấy lại chức năng. Ảnh hưởng lâm sàng và huyết động của chèn ép và băng ép trong mọi giai đoạn và thể loại của điều trị suy tĩnh mạch cũng như viêm tĩnh mạch và hiện nay vẫn còn được nghiên cứu sâu.

Kỹ thuật băng ép thay đổi rất ít trong các nhiều thế kỷ qua. Từ thời thế kỷ thứ 5 trước công nguyên, Hippocrates đã mô tả tỉ mỉ cách băng ép như thế nào và cách để có áp lực theo trọng điểm bằng cách đặt một miếng xốp dưới miếng băng ép. Tác giả Giovani Michele Savonarola (ông của nhà thần học Girolamo Savanarola) khuyến cáo năm 1440 nên băng ép rộng lên tận đùi. Bell (1778) đã đề xuất băng ép ngay cả trong lúc ngủ, trong khi Underwood (1787) lại đề xuất phải đạn chi.

Năm 1849, Thomas Hunt cảnh báo rằng băng ép phải được chính phẫu thuật viên thực hiện. Ứng dụng của băng ép được mở rộng trong điều trị viêm tĩnh mạch cấp vào năm 1826 bởi Alfred Armand Louis Marie Velpeau. Sau đó việc bất động ngay lập tức các chi có tĩnh mạch viêm bởi Einrich Fisher năm 1910 đã tăng tính hiệu quả của điều trị. Sử dụng băng ép ngắt quãng để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và hậu quả của chúng đã được Sabri đề xuất vào năm 1971.

Vật liệu dùng để băng ép thay đổi nhiều qua các thời kỳ. Tác giả Celsus thì dùng cuộn vải lanh, Galen dùng len cũng như băng rời và băng may. Aetius đặt băng ép dạng vỏ ngô. Fabricius giới thiệu dải bít tất dài làm từ da chó. Cuối thế kỷ 18, da chó bị cấm và vớ dài da chó được thay bằng lanh.   Năm 1783, Underwood lần đầu tiên dùng băng ép chất dẻo lấy từ chất liệu flannel xứ Wale. Cùng thời điểm đó (1797) Baynton giới thiệu băng làm bằng các mảnh hắc ín, nhựa và lithargyre.

Băng dính được dùng năm 1830 do DicksonWright và 5 năm sau đó Murray và Claney đã mô tả dụng cụ cơ học đầu tiên dùng để chèn ép chân. Nhờ vào kỹ thuật lưu hóa cao su năm 1839 bởi Goodyear. Vớ dài bằng chất dẻo được thực hiện nhờ William Brown năm 1848. Năm 1848 Martin đề xuất việc chèn ép bằng băng dẻo cao su. Năm 1896, Paul Gerson Unna kết hợp điều trị tại chỗ với liệu pháp chèn ép dùng trong điều trị loét tĩnh mạch trở nên ngày càng bất biến.

Vớ băng ép liền mảnh đầu tiên xuất hiện năm 1904, vớ đầu tiên không có cao su năm 1917. Những sợi cao su siêu mỏng được giới thiệu cuối thập niên 1930. Năm 1902, Hoffmeister mô tả nguyên lý của liệu pháp băng ép bằng thuỷ ngân thông qua cách đặt chân bị  sưng phù vào bình chứa 50mmHg. Những dụng cụ với những buồng dải sợi bằng hơi tương ứng cho các dạng của chân được Brush đề xuất năm 1955, và trong cùng  năm đó Samson và Kirby mô tả những dụng cụ áp lực bằng hơi trang bị 14 buồng.

Đến ngày hôm nay, liệu pháp băng ép bằng vớ tĩnh mạch ngày càng được sử dụng rộng rãi trong phòng ngừa cũng như trong điều trị bệnh tĩnh mạch cùng các biến chứng của nó. Các vật liệu sử dụng ngày càng tốt hơn, ít dị ứng với da và áp lực được phân bố đều trên từng phần của đôi chân. Giúp cho kết quả điều trị ngày càng mỹ mãn.

Liệu pháp tiêm xơ hóa tĩnh mạch

Khởi đầu của liệu pháp xơ hoá là vào thời điểm phát minh ra ống tiêm bởi Pravaz (1831) và kim tiêm dưới da bởi tác giả Rynd và Pravaz.  Trong thực tế, điều trị nội mạch tĩnh mạch được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1665, khi Sigismond Johann Elsholz điều trị loét tĩnh mạch bằng cách kích thích chúng với chất tiêm tĩnh mạch là nước và tinh dầu từ thực vật bằng cách dùng một cái xương gà như một kim tiêm và bàng quang bồ câu như một bơm tiêm.

Một vài nghiên cứu đã công nhận tác giả Zolliker là người đầu tiên thực hiện liệu pháp xơ hoá vào năm 1682, bằng cách tiêm chất axit vào các tĩnh mạch bị dãn. Cơ sở lý thuyết hợp lý của liệu pháp xơ hoá được bổ xung hoàn hảo bởi Joseph Hodgson (1815).  Người đầu tiên đã ghi nhận rằng “ huyết khối khác hẳn với các tĩnh mạch dãn”.

Trong nửa sau thế kỷ 18, nhiều chất đã được dùng để làm xơ hóa tĩnh mạch, nhưng lại có tác dụng ngược  như: hoại tử mô lân cận, thoát mạch, thuyên tắc phổi, sẹo do kỹ thuật kém, tính ăn da quá nhiều và nặng nề cho nên đến năm 1894, tại Hội nghị Y học ở Lyon, liệu pháp xơ hoá các dãn tĩnh mạch bị cấm sử dụng.

Các chất gây xơ hoá an toàn được cho phép lúc đầu ở Châu Âu, thời kỳ phục hưng của liệu pháp xơ hoá được bắt đầu vào đầu thể kỉ 20. Nguyên nhân là do kỹ thuật gây xơ hóa đã an toàn hơn và có liên quan với phẫu thuật. Tavel (1904) tiêm vào các tĩnh mạch dãn sau khi thắt tĩnh mạch hiển đoạn cao.  Để tránh phải làm nhiều đường rạch trên da, Benedetto Schiassi ở Bologna (1909) thực hiện tiêm nhiều mũi iodine và muối kali iod ngay sau khi tĩnh mạch hiển bị cắt đoạn. Linser (1916) gợi ý dùng băng ép để giảm biến chứng và tăng hiệu quả của liệu pháp chích xơ. Tác giả Ungher (1927) đã dùng catheter niệu đạo để truyền các hoá chất gây xơ vào các tĩnh mạch bị dãn. Tác giả Mc Ausland khuyến cáo năm 1939 nên làm trống lòng tĩnh mạch được tiêm bằng cách nâng chân cao và băng ép sau khi điều trị xơ hoá.

Liệu pháp xơ hoá phát triển mạn vào những năm 1960. Chiến lược và kỹ thuật để đạt tính an toàn và hiệu quả thay đổi nhiều giữa các quốc gia: Kỹ thuật Thuỵ Sĩ do tác giả Sigg đề xuất; kỹ thuật Pháp do tác giả Tournay; tác giả Fegan phổ biến kỹ thuật Ireland và Hobbs phổ biến kỹ thuật của người Anh. Những kỹ thuật này khác nhau ở:

  1. Tư thế bệnh nhân
  2. Tiến trình tiêm: từ tĩnh mạch lớn tới tĩnh mạch nhỏ hay ngược lại.
  3. Chất gây xơ, nồng độ và liều lượng.
  4. Cách thức, thời gian, độ rộng và sức băng ép.
  5. Kích thước kim tiêm và cách thức tiêm.

Trong những năm qua, độ an toàn và chính xác của chích xơ được nâng lên nhờ kỹ thuật kiểm soát vị trí kim tiêm và phản ứng thành mạch bằng siêu âm cắt lớp (Siêu âm chích xơ, theo Schadeck). Gần đây nữa hiệu quả của chích xơ lại tăng thêm nhờ dùng bọt gây xơ, bằng cách trộn chất gây xơ với không khí (Tessari, Monfreux) hay với khí trơ (Cabrera). Tuy nhiên, việc dùng hỗn hợp chất xơ và khí đã có từ năm 1939 (stuard Mc Ausland) và năm 1944 “kỹ thuật khoá khí” do Egmont James Orbach thực hiện.

Phẫu thuật lấy bỏ tĩnh mạch dãn

Trong nền văn minh cổ xưa, phẫu thuật các “tĩnh mạch chi dưới hình con rắn” không được khuyến khích các phẫu thuật viên sử dụng vì để tránh chảy máu và có thể gây tử vong. (Papyrus Ebers, 1550 trước công nguyên). Vào thời kỳ này, chỉ những thủ thuật xâm lấn tối thiểu được thực hiện: “…những tĩnh mạch bị dãn được châm hút ở nhiều vị trí gợi ý …” để tránh “… những ổ loét là hậu quả của vết mổ dài…”(Hippocrates). Những hiểu biết sai lạc này được kéo dài nhiều trong thế kỷ. Ví như vào năm 1676 những luận cứ trong Y văn không đồng tình với việc phẫu thuật dãn tĩnh mạch như sau: “… trừ khi nào quá đau, dãn tĩnh mạch thật lớn, loét, hay chảy máu…” hoặc khi “… vỡ ra, chảy máu, không phải một  hoặc hai lần mà là thường xuyên lập đi lập lại,…”.

Những người tiên phong trong phẫu thuật

Được mô tả đầu tiên bởi Roman Celsus, lấy các tĩnh mạch bị dãn ra bằng móc câu, cột hai đầu, và cắt bỏ tĩnh mạch dãn (hoặc đốt điện) là những phẫu thuật thô được thực hiện trong hàng thế kỷ. Tác giả Galenum dùng móc câu để lấy ra nhiều tĩnh mạch ngắn bị dãn. Người có công lớn thúc đẩy phẫu thuật dãn tĩnh mạch là bác sĩ Byzantine Orinasius ở Pergamum (325-405 sau công nguyên). Người đã cống hiến 3 chương trong cuốn sáchcủa mình bàn về điều trị tĩnh mạch  dãn, phẫu thuật bằng móc loại câu đặc biệt gọi là cirsulce. Nhiều lời khuyên của ông đến nay vẫn còn giá trị:

  1. Nên lấy bỏ tĩnh mạch dãn vì nếu chỉ cột đơn thuần chúng sẽ hình thành dãn tĩnh mạch mới.
  2. Phải cạo lông và vệ sinh chân trước mổ.
  3. Khi chân còn ấm, phẫu thuật viên nên đánh dấu các tĩnh mạch dãn khi bệnh nhân ở tư thế đứng.
  4. Rút tĩnh mạch ở cẳng chân trước, sau đó ở đùi.
  5. Loại bỏ các cục máu đông bằng cách băng ép chân.

Nhiều đóng góp quan trọng khác đến từ tác giả Paulus ở Argentina (thế kỷ 17), người mô tả rõ ràng giải phẫu học của các tĩnh mạch bị dãn và xác định nguồn gốc bắt đầu của chúng là từ tĩnh mạch hiển lớn. Ông phẫu tích các tĩnh mạch dãn ở đùi bằng đường rạch dọc và sau khi trích máu, ông cột hai đầu tĩnh mạch lại. Phần tĩnh mạch đã cột được mở ra hay bỏ đi bằng các nơ cột.

Trong y học của các nước Ả rập, việc điều trị các tĩnh mạch bị  dãn được thực hiện bằng dao điện. Tuy nhiên chính tác giả El Zahrawi người Tây Ban Nha (Albucasis của Cordava) (năm 936-1013) là người đầu tiên dùng dụng cụ strip ngoài. William ở Saliceto trình bày trong quyển Cyrurgia (1476) của mình giới thiệu lại dùng dao trong phẫu thuật và vài thập kỷ sau, Ambroise Paré (1545) bãi bỏ hoàn toàn việc dùng dao đốt ngoài áp dụng cho các tĩnh mạch bị dãn: “… đường rạch phải ở trên gối một chút, nơi các tĩnh mạch dãn thường phát triển…Thắt tĩnh mạch là cần thiết với mục đích cắt đứt dòng chảy, tạo vật cản đối với dòng máu và các thành phần của nó chảy vào các tĩnh mạch dãn và cuối cùng là gây loét…”.

Một kỹ thuật tương tự đã được Sir Benjamin Collins Brodie (1816) dùng: “…Sau khi rạch da trên vùng có tĩnh mạch dãn, búi tĩnh mạch được phân chia ra bằng 1 dao cong và băng áp lực sau đó để ngăn chảy máu…” Lorenz Heister (1718) đặt một sợi chỉ sáp xuyên qua da vòng quanh đầu xa của một tĩnh mạch dãn. Một lượng máu khoảng 08-10 ounces được cho chảy ra khỏi búi tĩnh mạch và chỗ mở này được để hở. Vết thương sau đó được băng ép lại. Kỹ thuật này sau một thế kỉ lại được dùng lại bởi Alfred Armand Louis Marie Velpeau (1826) người “…đã giới thiệu một loại kim và chỉ dùng xuyên qua da, được luồn dưới và vuông góc với tĩnh mạch  dãn. Một mũi khâu hình số 8 được đặt vòng quanh 2 đầu của sợi chỉ để chèn ép tĩnh mạch làm cho nó bị bít tắc…”.

Năm 1877, tác giả Max Schede đã phẫu thuật các dãn tĩnh mạch bằng nhiều nơ buộc hoặc cắt tĩnh mạch và buộc xuyên da. Năm 1884, Delbet mô tả cắm lại phần tận cùng của tĩnh mạch hiển lớn ngay dưới van tĩnh mạch đùi còn tốt. Cùng năm đó Madelung đề xuất việc cắt bỏ hoàn toàn tĩnh mạch hiển lớn qua một đường rạch dài giống những đường rạch lấy tĩnh mạch hiển hiện nay trong phẫu thuật  bắc cầu động mạch vành. Ngược lại tác giả Rindfleish và Friedel năm 1908 lại dùng đường rạch xoắn ốc và lưỡi dao mổ đâm sâu vào mạc nông của cơ. Cột tĩnh mạch  hiển sau đó là chích xơ được Tavel đề xuất năm 1904, trong khi Schiassi chích xơ vào tĩnh mạch  dãn ngay trong lúc phẫu thuật.

PHẪU THUẬT HIỆN ĐẠI CHO CÁC TĨNH MẠCH DÃN.

Phẫu thuật hiện đại áp dụng cho các tĩnh mạch dãn bắt đầu năm 1806, khi Tommaso Rima đề xuất phương pháp điều trị bằng cách thắt tĩnh mạch hiển lớn. Phẫu thuật này được báo đề xuất lại lần nữa vào năm 1890 bởi Friedrich Trendelenburg: “…đám rối tĩnh mạch  hiển là điểm đầu tiên kiểm soát dãn tĩnh mạch ở đầu xa…”. Nó gồm 2 lần buộc nơ ở ngay tĩnh mạch hiển lớn. Ngay dưới chỗ nối tĩnh mạch hiển và tĩnh mạch đùi, nhờ một đường rạch 3cm. Tác giả đã phát biểu rằng ông có thể làm “… cuộc phẫu thuật nhanh đến nỗi không cần đến vô cảm…” Trendelenburg cho rằng kỹ thuật này phải được áp dụng cho những trường hợp mà test băng ép của Brodie mô tả năm 1846 cho thấy biểu hiện suy van chỗ nối tĩnh mạch hiển đùi. Năm 1896, Moore ở Melbourne cải tiến lại phẫu thuật Trendelenburg với đường rạch da gần nếp bẹn hơn và hầu như là giống như vết mổ hiện nay. Trong cùng năm, Thelwall Thomas đã nhấn mạch tầm quan trọng của thắt và cắt tất cả các nhánh ở chỗ nối tĩnh mạch hiển và tĩnh mạch đùi.

Phẫu thuật Stripping lấy bỏ tĩnh mạch hiển

Kỹ thuật Stripping do Charles Mayo giới thiệu năm 1904 bằng cách dùng một dụng cụ ngoại mạch. Năm 1905, Keller mô tả dụng cụ stripper nội mạch để lấy tĩnh mạch hiển lớn. Đó là một sợi dây kim loại cứng và uốn cong được đi vào lòng tĩnh mạch. Sợi dây kim loại này đi dọc lòng tĩnh mạch và ra ngoài qua chỗ cắt ở đầu xa của tĩnh mạch. Đầu này được buộc với tĩnh mạch đã được cắt rời. Kéo lộn ngược tĩnh mạch ra cho tĩnh mạch cuộn vào chinh nó rồi lôi ra.

Kỹ thuật này sau đó được hoàn chỉnh bởi Van de Sthicht vào năm 1963. Năm 1907, tác giả Babcock đã cải tiến kỹ thuật của Keller và đề xuất dùng đầu tròn và sợi dây mềm, mềm mại hơn sợi dây kim loại cứng. Phẫu thuật của ông tránh được rách tĩnh mạch ở chỗ nối ngã ba thường thấy xảy ra ở kỹ thuật trước. Năm 1920, tác giả Cole đề xuất cắt tĩnh mạch hiển hạn chế tới ngang đoạn giữa bẹn và gối. Năm 1930, De Takats hoàn chỉnh kỹ thuật Schiassi bằng cách sử dụng phương pháp này cho cả những trường hợp suy tĩnh mạch  sau khi đã được điều trị chích xơ. Năm 1947, Mayers và Smith hoàn chỉnh thêm nữa sợi stripper nội mạch mềm mại hơn.

Những phẫu thuật thay thế phẫu thuật Stripping

Nhiều kỹ thuật điều trị hiệu quả hơn thay thế phẫu thuật stripping đã được sử dụng trong nửa sau thế kỷ 20. Đầu tiên là nghệ thuật dùng móc câu cổ xưa lấy bỏ các tĩnh mạch được cải tiến do Robert Muller (1956) với gây tê tại chỗ và đường mở nhỏ. Cả hai tĩnh mạch hiển với toàn bộ chiều dài. Kỹ thuật mổ nhỏ theo Muller được hoàn chỉnh hơn nữa và được phổ biến rộng rãi ra toàn cầu năm 1995 bởi Ricci, Georgiev và Goldman.

Năm 1988, Claude Franceschi đề xuất phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (CHIVA) với mục tiêu điều chỉnh huyết động hơn là nhổ tận gốc giường tĩnh mạch dựa trên việc làm siêu âm doppler tĩnh mạch tỉ mỉ trước mổ. Liệu pháp siết bên ngoài tĩnh mạch hiển được thực hiện ở nhiều trung tâm, nhưng chỉ cho kết quả tốt khi được thực hiện trong giai đoạn sớm, được Corcos và cộng sự mô tả năm 1997. Thủ thuật này được Yamaki hoàn chỉnhvào  năm 2002. Các phẫu thuật viên đã liên kết việc tạo hình van kết hợp với chuyển vị dọc theo trục của tĩnh mạch ngay ngã ba đổ vào tĩnh mạch đùi.

CÁC KỸ THUẬT NỘI MẠCH

Người đầu tiên đề xuất kỹ thuật nội mạch điều trị dãn tĩnh mạch hiển là tác giả Gaetano Conti ở Naple, người đề xướng năm 1854 một phương pháp phức tạp dựa trên “ Châm điện và đốt điện các tĩnh mạch bị dãn”. Kỹ thuật nội mạch hiện đại khởi đầu năm 1964 bởi Werner và Mc Pheeters “ electrofulguration” và Politowski “ làm khô bằng đốt điện nội mạch”. Kỹ thuật tương tự được Watts đề xướng năm 1972 để điều trị dãn tĩnh mạch bằng điện nhiệt nội mạch.

Năm 1981, kỹ thuật làm đông tĩnh mạch dãn được đề xướng bởi Milleret và Le-Pivert dùng để điều trị suy thân tĩnh mạch hiển. Kỹ thuật này được hoàn chỉnh vào năm 1997 do Constantin, người đã kết hợp việc thắt và cắt khớp nối ra khỏi thân tĩnh mạch hiển bằng đầu dò lạnh. Lĩnh vực chích xơ được cách mạng hoá bởi hai kỹ thuật cải tiến làm tắc thân tĩnh mạch dãn bằng laser và sóng radio cao tần nội mạch.

Phương pháp đốt điện bằng sóng radio cao tần được tìm ra vào năm 1990 và kết quả khả quan đầu tiên được Mitchell Goldman báo cáo năm 2000. Việc dùng laser nội mạch được khởi xướng vào năm 1989 bởi Puglisi tại Hội Nghị tĩnh mạch Quốc tế (IUP) ở Strasbourg. Kỹ thuật laser nội mạch được hoàn chỉnh  và phổ biến ra  toàn thế giới vào năm 1999 bởi Boné. Nhiều trung tâm vẫn còn nghiên cứu đánh giá chỉ định và kết quả của kỹ thuật này.

PHẪU THUẬT TĨNH MẠCH XUYÊN

Người đầu tiên đề xướng phương pháp can thiệp các tĩnh mạch xuyên để điều trị dãn tĩnh mạch là Remy vào năm 1901. Năm 1938, Linton đã tỉm cách tiếp cận phía trong dưới lớp nội mạc để điều trị các tĩnh mạch xuyên bị suy chức năng.  Năm 1953, Cockett và Jones đề xướng cột trên nội mạc các tĩnh mạch xuyên vùng trong gối.

Chỉ 2 năm sau, Felder khuyến cáo đường rạch mạc để tiếp cận các tĩnh mạch xuyên phải ở phía sau đường giữa của chân để tránh đầu dưới của đường rạch bị loét hoặc ở trong vùng da suy yếu của mặt trong cẳng chân: có tên là “cách tiếp cận đường vớ sau”. Glauco Bassi và Robert Muller dùng một móc câu để lấy các tĩnh mạch xuyên qua da bằng một đường rạch nhỏ.

Những dụng cụ đặc biệt đã được đề xuất giúp can thiệp các tĩnh mạch xuyên dưới mạc như của Albanese (1965) và Edward 1976. Can thiệp tĩnh mạch xuyên qua nội soi dưới lớp mạc bắt đầu từ 1985 bởi Hauer, những bùng phát về kỹ thuật cho phép phẫu thuật trở nên an toàn và được sử dụng rộng rãi. Mặc dù đã có những kỹ thuật và những dụng cụ mới, vẫn còn nhiều vấn đề vẫn con tồn đọng: những tĩnh mạch xuyên nào bị dãn thì nên điều trị? và phẫu thuật khi nào?

 PHẪU THUẬT CÁC TĨNH MẠCH SÂU

Năm 1943, hai tác giả Ochsner và De Bakey đã công bố việc thắt tĩnh mạch chủ dưới để ngăn không cho huyết khối di chuyển từ dưới chân lên. John Hunter  là người đầu tiên thắt tĩh mạch chủ vào năm 1739. Bottini (1893) và Trendelenburg (1910) cũng đã thực hiện điều này. Thắt tạm thời tĩnh mạch chủ được Dale đề xướng năm 1958. Cùng năm đó, De Weese và Hunter tiến hành ngăn bán phần tĩnh mạch chủ dưới bằng một dụng cụ cứng kẹp nội mạch.

Spencer làm gián đoạn tĩnh mạch chủ bằng cách khâu xếp nếp trên tĩnh mạch chủ (1965), Ravitch thì dùng stappler (1966) và cuối cùng Pate thì dùng clip (1969). Mobim-Huddin mô tả năm 1967 dùng màng lọc dù để ngăn huyết khối thuyên tắc phổi. Dụng cụ này được Greenfield hoàn chỉnh về kỹ thuật, ông đã dùng một màng lọc bằng thép. Một năm sau, Eichelter và Schenk đề xướng màng lọc tạm thời bằng bóng.

Để kiểm soát triệu chứng của suy tĩnh mạch, vào năm 1894 Parana đã đề xướng phẫu thuật thắt tĩnh mạch khoeo, trong khi Linton lại đề nghị làm gián đoạn tĩnh mạch đùi vào năm 1948. Nền tảng của phẫu thuật tạo hình tĩnh mạch đã được hình thành vào thế kỷ 19 và năm 1912 Carel và Guthrie đã được nhận giải Nobel cho những cải tiến họ đóng góp cho kỹ thuật phẫu thuật mạch máu. Tuy vậy những can thiệp an toàn và hiệu quả làm nghẽn tĩnh mạch ở thân và ở chi chỉ phát triển mạnh vào sau thế chiến thứ hai.

PHẪU THUẬT LẤY HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

Paré là người đầu tiên lấy huyết khối tĩnh mạch vào năm 1545: Ông đưa ra đường rạch dọc tĩnh mạch và bóp chặt nó để đẩy huyết khối ra. Lấy huyết khối tĩnh mạch sâu đầu tiên đã được thực hiện bởi Lawen năm 1937. Năm 1939, Leriche và Geisendorf kết hợp cắt hạch giao cảm quanh động mạch đùi và lấy huyết khối tĩnh mạch đùi thành công ở bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch chậu đùi (chân sưng tím đau). Năm 1966, Forgarty giải quyết tắc mạch máu bằng một catheter và khẳng định đây là “ cách hợp lý nhất, hiệu quả nhất và an toàn nhất để lấy huyết khối trong tĩnh mạch chậu đùi”.

PHẪU THUẬT TRÊN CÁC VAN TĨNH MẠCH

Nỗ lực đầu tiên khôi phục chức năng van được thực hiện vào năm 1953 bởi Eisemann và Malette, người đã đề xuất việc tạo ra những cấu trúc tương tự van tĩnh mạch bằng cách kéo xếp nếp 2 vị trí đối diện nhau trên thành tĩnh mạch. Năm 1963, Psathakis đề xuất phương pháp bện cân cơ may giữa động mạch khoeo và tĩnh mạch để tạo áp lực chèn tĩnh mạch trong thời co cơ. Một vài năm sau, Ferris và Kistner đề xướng kỹ thuật tiếp cận xuyên van  trong sửa van tĩnh mạch (1968). Năm 1984 Raju cải tiến kỹ thuật này bằng cách tiếp cận trên van. Cuối cùng, Sottiurai (1988) đã đề  xuất cách tiếp cận bên trong, cải tiến kỹ thuật cũ của Raju để sửa các van tĩnh mạch bị suy chức năng. Năm 1972, Hallberg đã siết bên ngoài các van tĩnh mạch suy của tĩnh mạch sâu bằng cách bao bọc vùng chân ống nhựa. Thay thế van ngoài tĩnh mạch trong vùng khoeo được Psathakis mô tả năm 1984. Năm 1982, Taheri đã chuyển một đoạn tĩnh mạch nách đoạn có van vào vị trí tĩnh mạch đùi để điều trị suy van tĩnh mạch mạn tính.

Năm 1986, Jessup và Lane phát triển kỹ thuật banding ngoài cho các van tĩnh mạch bị suy chức năng bằng một cuộn chất dẻo. Một năm sau, Kistner phát triển kỹ thuật khâu ngoài để siết các tĩnh mạch bị suy. Phẫu thuật thay hoặc sửa van tĩnh mạch đã phát triển nhiều trong những năm qua. Năm 1999, Dalsing giới thiệu cách dùng van tĩnh mạch khác loài được bảo quản lạnh trong điều trị suy van tĩnh mạch mạn tính.  Một năm sau Raju, Berry và Neglen mô tả cách cải biên sửa van tĩnh mạch kín từ bên ngoài (transcommissural valvuloplasty). Năm 2001, Tripathy và Ktenidis báo cáo kỹ thuật mới bộc lộ mép van gọi là tạo hình van nội mạch “trapdoor”. Năm 2003, Pavcnik thí điểm tạo hình van tĩnh mạch hai lá lấy từ tĩnh mạch cảnh cừu cho ba bệnh nhân. Một năm sau, Corcos thực hiện kỹ thuật tạo hình van một lá bằng cách kép vạt lớp nội mạc tĩnh mạch.

VÌ SAO PHẢI ĐIỀU TRỊ LOÉT TĨNH MẠCH

Loét tĩnh mạch được Spender phân biệt năm 1866 trong bài “Varicose ulcer” và “Venous Ulcers” (“…các loét dạng dãn tĩnh mạch không có tĩnh mạch dãn…”), góp phần vào suy tĩnh mạch sâu  sau này. Một năm sau, John Gay đã cho rằng sự cứng và chuyển màu da là biến chứng của bệnh suy tĩnh mạch và ghi chú rằng dãn tĩnh mạch có thể hiện diện nhiều năm mà không có loét hay chuyển màu da Ngoài ra ông còn khẳng định rằng “… loét không phải là hậu quả trực tiếp của dãn tĩnh mạch, nhưng tất cả những tình trạng khác của hệ tĩnh mạch có dãn tĩnh mạch là một biến chứng không thường xuyên…” Nhận định của Gay đã được Fabricius giải thích năm 1603, người đã khẳng định rằng các tĩnh mạch dãn mang các “ dịch thể giống phân” gây tổn thương da. “Những dịch thể xấu” có thể là sắc tố sắt phát tán từ giường mao mạch vào mô kẽ, hoặc các chất khác tạo ra bao fibrin quanh mao mạch, ít cho khí đi qua và kích thích hút bạch cầu và phóng ra các chất độc tế bào.

Và tại sao không chữa lành chúng

Chỉ có một vài tác giả theo lý thuyết của Pythagore về 4 tố chất đề xướng không chữa lành vết loét vì cho rằng nó có lợi để tống bỏ các chất độc ra ngoài. Galen ở Pergamum (130-200 trước công nguyên) tin rằng mật đen sẽ bị ngẹt nếu vết loét lành. Do đó, mật đen có thể rỉ ra ngoài khi vết loét chưa lành. Nếu vết loét lành, bệnh nhân sẽ bị điên hay những thảm hoạ khác có thể xảy đến. Avicenna còn cảnh báo là nên mở lại vết loét tĩnh mạch nếu chúng đã tự lành.

Trong thời hiện đại, những người do dự chữa lành vết loét có Lorenz Heister (1718) và Henry Francoise le Dran (1731). Cả hai coi vết loét là nơi để dẫn lưu dịch độc gây bệnh nếu không được tống ra ngoài. Tác giả Laufman phát biểu: “… Một số phẫu thuật  viên người Anh cũng phát biểu như thế vào thế kỉ thứ 18 và ngay cả trong thế kỷ 19(!!)…”

TRỊ LIỆU LOÉT TĨNH MẠCH

Trị liệu loét hiện đại dựa trên:

  1. Sử dụng thuốc tại chỗ
  2. Băng ép
  3. Phẫu thuật các tĩnh mạch có liên quan.

Điều này cũng đã được làm cách đây hơn 2.000 năm. Thực tế, từ nhiều thế kỷ trước công nguyên, loét tĩnh mạch đã được điều trị bằng thuốc đặt tại chỗ (như chất được dùng bởi nhà tiên tri Isaiah), kèm theo băng ép (Celsus) và vệ sinh tại chỗ (Hippocrate). Nguyên lý của điều trị tại chỗ được mô tả rất tỉ mỉ vào năm 1446 trong một quyển sách giáo khoa khuyết danh về phẫu thuật (trích lời Partsch năm 2.002). Bao gồm 9.000 từ mô tả cách chữa loét chân. Gồm 4 bước:

  1. Mở rộng miệng vết loét để tống bỏ chất dịch ứ đọng.
  2. Cắt lọc vết thương
  3. Lau rửa sạch
  4. Kích thích mô hạt phát triển.

Trị liệu loét dựa trên các bài thuốc tại chỗ bị chỉ trích kịch liệt vào năm 1797 bởi Everard Home: “… Rõ ràng là không có một thuốc đơn độc nào có thể được khám phá, hoặc uống hoặc dùng tại chỗ mà có năng lực để chữa lành vết loét ở chân và sẽ có ý kiến cho rằng có thể tồn tại một thuốc như vậy, đã làm chậm đáng kể sự phát triển hiểu biết của chúng ta về điều trị loét…”.

Ngoài ra Brodie (1846) cũng chống lại việc dùng thuốc và những chất bôi tại chỗ để điều trị loét. Tầm quan trọng của băng ép bên cạnh điều trị tại chỗ được biết từ thời Hippocrate và năm 1676, Richard Wiseman người Anh ghi nhận rằng loét tĩnh mạch chữa lành bằng băng ép thường tái phát khi băng ép được gỡ bỏ. Năm 1771 Else cố gắng tìm ra liệu pháp chèn ép có thể làm gì cho các vết loét cũ ở chân, không dùng thuốc nội khoa và thấy rằng chúng rất hiệu quả. Điều này khiến ông tin rằng chúng rất ít khi thất bại nơi không có xương mục. Nhiều tranh luận đã xảy ra trong một thời gian dài rằng bệnh nhân mang băng ép nên vận động đi lại hay nghỉ ngơi tại chỗ.

Bên cạnh các tranh luận về mặt lâm sàng. Việc vận động trị liệu cho loét tĩnh mạch được kiểm chứng bằng phân tích chi phí nằm viện báo cáo bởi Underwood năm 1783 và bởi Philip Boyers năm 1831. Bên cạnh trị liệu tại chỗ, phẫu thuật lấy bỏ các tĩnh mạch dãn nếu có cũng được khuyến cáo từ thời cổ xưa. Hyeronimus Fabricius ở Acquapendente (1603) đã gợi ý dùng băng ép kết hợp với thắt và cắt búi tĩnh mạch dãn ở trên ổ loét. Thêm nữa, John Gay (1867) ngẫu nhiên cắt các tĩnh mạch xunh quanh ổ loét bởi vài đường rạch. Chỉ một thế kỷ sau, sự cắt chọn lọc các tĩnh mạch xuyên dưới ổ loét mới được nhấn mạnh bởi Franck Cockett. Hiện nay chích xơ đã được dùng để làm bít tắc các tĩnh mạch quanh ổ loét rất có hiệu quả. Dầu vậy, người đầu tiên điều trị loét nội mạch là Sigismond Johann Elsholz năm 1665, dùng xương gà như kim và bàng quang bồ câu làm xilanh. Trong nhiều trường hợp, mọi người khuyến cáo nên cầu khẩn “yếu tố thần linh” để chữa lành vết loét (fabricius, 1603). Ngược lại, bác sĩ người ý Asclepiade tin rằng sự lành vét loét cần “… xoa bóp nhẹ nhàng do người trinh nữ hay cậu bé trai, tuỳ theo ý chọn…”.

 SỰ THÀNH LẬP HỘI TĨNH MẠCH HỌC THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

Ngày 24 tháng ba năm 1959, tại lâu đài Meyrargues ở Pháp gần Aix-en-Provence, vào lúc kết thúc buổi họp mặt những đại biểu có trách nhiệm của 4 hội tĩnh mạch    (Hội tĩnh mạch Pháp thành lập năm 1947, Hội tĩnh mạch Bỉ thành lập năm 1957, Hội tĩnh mạch  Đức thành lập năm  1958 và Hội tĩnh mạch Ý cùng họp nhau lại) bàn luận về việc thành lập Hội Tĩnh Mạch Quốc Tế. Những người có trọng trách lớn bao gồm: Tournay và Wallois (Pháp), Van de Molen (Bỉ), Krieg (Đức) Bassi và Comel (Ý). Thực tế Hội này đã bao gồm các hội tĩnh mạch học của hơn 40 quốc gia

Ở Việt Nam, tại TP Hồ Chí Minh, tháng 11 năm 2009 Hội tĩnh mạch học TP Hồ Chí Minh cũng đã được thành lập với 130 hội viện bao gồm các bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ chẩn đoán hình ảnh, các bác sỹ nội khoa có tham gia điều trị bệnh tĩnh mạch, các nhà bệnh lý học, các bác sỹ gây mê hồi sức và các kỹ thuật viên vật lý trị liệu, một số nhà báo quan tâm đến lĩnh vực này. Hội đang hoạt động có hiệu quả trong việc nghiên cứu bệnh lý tĩnh mạch, áp dụng những phương pháp hiện đại vào việc chẩn đoán và điều trị bệnh tĩnh mạch, tuyên truyền giáo dục cho quần chúng nhân dân lao động về bệnh tĩnh mạch trong phòng bệnh cũng như trong điều trị bệnh. Hội có dự kiến phát triển ra các tỉnh thành khác không phải Thành phố Hồ Chí Minh và cử đại diện ra nhập hội Tĩnh mạch Thế giới.

Các đơn vị chuyên khoa vê chẩn đoán và điều trị bệnh tĩnh mạch đã được thành lập chính thức hay không chính thức tại một số bệnh viện lớn. Các đơn vị này nằm riêng rẽ hay chung trong các khoa phẫu thuật Lồng ngực và tim mạch hay khoa nội tim mạch hoạt động tương đối có hiệu quả. Để phục vụ cho nhu cầu nghiên cứu, chuẩn hóa và phổ biến các kiến thức về chẩn đoàn và điều trị bệnh tĩnh mạch. Trung tâm nghiên cứu và điều trị bệnh tĩnh mạch đã được thành lập do sự phối hợp giữa Hội tĩnh mạch học TP Hồ Chí Minh và bệnh viện Minh Anh tháng 9 năm 2010. Đây là trung tâm chuyên về bệnh tĩnh mạch đầu tiên được xây dựng và hình thành ở Việt Nam.

  1. Lurie F, Kistner RL, Eklof B, Kessler D. Mechanism of venous valve closure and role of the valve in circulation: A new concept, J Vasc Surg. 2003. 38: 955–961.
  2. Ono T, Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW, Takase S. Monocyte infi ltration into venous valves, J Vasc Surg. 1998. 27: 158–166.
  3. Caggiati A, Luccichenti G, Pavone P. Three-dimensional phlebography of the saphenous venous system, Circulation. 2000. 102: E33–35.
  4. Uhl JF, Verdeille S, Martin-Bouyer Y. Three-dimensional spiral CT venography for the pre-operative assessment of varicose patients, Vasa. 2003. 32: 91–94.
  5. Ruehm SG, Zimny K, Debatin JF. Direct contrast-enhanced 3D MR venography, Eur Radiol. 2001. 11: 102–112.
  6. Szendro G, Nicolaides AN, Zukowski AJ, Christopoulos D, Malouf GM, Christodolou C, Myers K. Duplex scanning in the assessment of deep venous incompetence, J Vasc Surg. 1986. 4: 237–242.
  7. Luizy F, Franceschi C, Franco G. A method of venous study by real time ultrasonography associated with directional and continuous Doppler ultrasonography, Ann Med Interne (Paris). 1986. 137: 484–487.
  8. Partsch H, Rabe E, Stemmer R. Compression therapy of the extremities, Editions Phlebologiques Francais, Paris. 2002.
  9. Ricci S, Georgiev M, Goldman MP. Ambulatory phlebectomy. Mosby St Louis. 1995.
  10. Corcos L, De Anna D, Zamboni P, Gasbarro V, Bresaola V, Procacci T, Liboni A, Macchi C, Donini I. Reparative surgery of valves in the treatment of superfi cial venous insuffi ciency. External banding valvuloplasty versus high ligation or disconnection. A prospective multicentric

trial, J Mal Vasc. 1997. 22: 128–136.

  1. Yamaki T, Nozaki M, Sasaki K. Alternative greater saphenous veinsparing surgery: Valvuloplasty combined with axial transposition of a competent tributary vein for the treatment of primary valvular incompetence, 18-month follow-up, Dermatol Surg. 2002. 28: 162–167.
  2. Mozes G, Gloviczki P, Menawar SS, Fisher DR, Carmichael SW, Kadar A. Surgical anatomy for endoscopic subfascial division of perforating veins, J Vasc Surg. 1996. 24: 800–808.
  3. Labropoulos N, Mansour MA, Kang SS, Gloviczki P, Baker WH. New insights into perforator vein incompetence, Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999. 18: 228–234.
  4. Van Neer PA, Veraart JC, Neumann HA. Venae perforantes: A clinical review, Dermatol Surg. 2003. 29: 931–942. 15. Dalsing MC, Raju S, Wakefi eld TW, Taheri S. A multicenter, phase I evaluation of cryopreserved venous valve allografts for the treatment of chronic deep venous insuffi ciency, J Vasc Surg. 1999. 30: 854–864.
  5. Raju S, Berry MA, Neglen P. Transcommissural valvuloplasty: Technique and results, J Vasc Surg. 2000. 32: 969–976.
  6. Tripathi R, Ktenedis KD. Trapdoor internal valvuloplasty—A new technique for primary deep vein valvular incompetence, Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001. 22: 86–89.
  7. Corcos L, Peruzzi G, Procacci T, Spina T, Cavina C, De Anna D. A new autologous venous valve by intimal fl ap. One case report. Minerva Cardioangiol. 2003. 51: 395–404.
  8. Zamboni P, Izzo M, Fogato L, Carandina S, Zanzara V. Urine hemosiderin: A novel marker to assess the severity of chronic venous disease, J Vasc Surg. 2003. 37: 132–136.
  9. Browse NL, Burnand KG. The cause of venous ulceration, Lancet, 1982. 2(8292): 243–245.
  10. Coleridge Smith PD, Thomas P, Scurr JH, Dormandy JA. Causes of venous ulceration: A new hypothesis, Br Med J (Clin Res Ed).1988. 296: 1726–1727.