Hiệu quả loại bỏ dòng trào ngược trong điều trị suy tĩnh mạch

Loại bỏ dòng trào ngược của tĩnh mạch hiển lớn trong điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

BS Lê Phi Long
PGS TS BS Nguyễn Hoài Nam

Cho tới nay, suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới (CVI) đã  được hiểu biết khá cặn kẽ, trong đó có sự hỏng của các van tĩnh mạch dẫn tới sự xuất hiện các dòng máu trào ngược trong hệ thống tĩnh mạch theo tác dụng của trọng lực và hiệu ứng bơm của các cơ vùng cẳng chân và đùi. Dòng trào ngược gây ra tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch tại ngoại vi, làm xuất hiện các triệu chứng cơ năng như nhức mỏi, vọp bẻ, sưng phù chân, rối loạn biến dưỡng, chàm da, loét không lành…  Và việc điều trị nhằm sửa chữa hoặc loại bỏ các dòng trào ngược nói trên là mục tiêu chủ yếu trong điều trị CVI hiện nay (1).

Dòng trào ngược có thể xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp ở cả ba hệ thống tĩnh mạch chi dưới:  trào ngược đơn thuần tĩnh mạch hiển lớn do suy van chỗ nối, trào ngược đơn thuần tĩnh mạch sâu, trào ngược do suy van tĩnh mạch xuyên, trào ngược phối hợp tĩnh mạch hiển và tĩnh mạch sâu… Hiện nay, ở một số ít cơ sở vẫn còn sự hiểu chưa rõ về cơ chế bệnh sinh, cho rằng việc loại bỏ dòng trào ngược trong hệ thống nông không có hiệu quả, hoặc làm nặng thêm tình trạng bệnh, hoặc thậm chí chống chỉ định nếu có tồn tại song song sự suy van và trào ngược của hệ thống tĩnh mạch sâu.

Thực tế, các nghiên cứu đa trung tâm đáng tin cậy mới đây đã chứng minh là ngược lại. Thậm chí, một số nghiên cứu có thể chỉ ra những yếu tố tiên đoán liệu việc loại bỏ dòng trào ngược trong hệ tĩnh mạch hiển có mang lại sự cải thiện lâm sàng và huyết động học hay không.

>> 10 CÂU HỎI VỀ BỆNH SUY TĨNH MẠCH

>> ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI BẰNG SÓNG CAO TẦN TẠI VIỆT NAM

>> BỆNH NHÂN THỨ 1.000 ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH BẰNG SÓNG CAO TẦN

>> SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH, MỘT BỆNH CẦN PHÁT HIỆN SỚM

>> SUY TĨNH MẠCH LÀM GIẢM CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

>> 10 CÂU HỎI VỀ BỆNH SUY TĨNH MẠCH (PHẦN 2)

>> 10 CÂU HỎI VỀ BỆNH SUY TĨNH MẠCH (PHẦN CUỐI) 

>> DẶN DÒ BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT DÃN TĨNH MẠCH 

TÁC DỤNG CỦA VIỆC LOẠI BỎ DÒNG TRÀO NGƯỢC

Đối với suy van tĩnh mạch sâu – Sự cải thiện huyết động và lâm sàng  

Sự hiện diện của suy van trào ngược tĩnh mạch sâu luôn làm nặng thêm tình trạng lâm sàng(10). Năm 1999, Marston và cộng sự (2) ghi nhận có 27% các bệnh nhân mức độ C5-C6 có phối hợp suy van trào ngược tại cả hai hệ thống TM hiển và TM sâu.  Năm 2000, Labropoulos và cộng sự(3) ghi nhận có 22% các bệnh nhân trào ngược TM nông nguyên phát cũng có kèm theo trào ngược tại TM sâu.

Các thủ thuật can thiệp lên hệ thống van TM sâu đã từng được áp dụng trước đây như khâu sửa van, ghép van… hiện nay ít phổ biến vì chỉ được làm bởi một số ít chuyên gia thực hiện trên một số rất hiếm các trường hợp có chỉ định chọn lọc đặc biệt và hiệu quả thực sự cũng không được rõ ràng (4,5). Vai trò của các can thiệp lên hệ thống TM sâu ngày càng mờ nhạt khi hiệu quả của việc loại bỏ trào ngược trong TM nông được chứng minh là có lợi ích qua nghiên cứu trên số lượng lớn các trường hợp lâm sàng.

Hai nghiên cứu khác nhau, Walsh và cs (6) – Sales và cs (7), cùng cho kết quả rằng : ghi nhận có sự hồi phục của dòng máu trong hệ TM sâu lần lượt là 93% và 94% ở các trường hợp được loại bỏ TM nông trước đó.

Mới đây năm 2008, Marston và cs (11) ghi nhận rằng sự trào ngược trong hệ TM sâu được sửa chữa sau khi lấy bỏ TM hiển trào ngược ở những BN có phối hợp cùng suy van hiển lớn và suy van sâu ở TM đùi.  Tuy nhiên, tác giả này cũng ghi nhận rằng ngoài một số lượng lớn BN có cải thiện như trên, vẫn còn một số lớn khác không có sự cải thiện dòng trào ngược tĩnh mạch sâu sau khi lấy bỏ hệ tĩnh mạch nông.

Cũng có những ghi nhận ngược lại, như tác giả Scriven và cs (8): sự hồi phục van TM sâu không thường thấy sau khi lấy bỏ dòng trào ngược hệ thống nông.

Năm 2003, tác giả Puggioni và cs (9) báo cáo rằng sự hồi phục trong TM sâu sau khi lấy bỏ dòng trào ngược TM nông chỉ thường gặp nếu hiện tượng trào ngược chỉ hiện diện khu trú tại đoạn TM đùi, chứ không thường thấy nếu trào ngược xảy ra ở suốt dọc trục TM sâu chi dưới.

Tác giả Padberg và cs (12) cũng ghi nhận có sự cải thiện đáng kể về lâm sàng và huyết động sau khi lấy bỏ TM hiển trào ngược ở những BN có suy van phối hợp nông và sâu, bất chấp tỷ lệ có hồi phục dòng trào ngược trong TM sâu chỉ là 27% các trường hợp.

Ở một nghiên cứu cùng thời điểm, Marston và cs (11) cũng chứng minh rằng laser nội mạch TM hiển thực hiện trên những BN có suy van trào ngược TM sâu có hiệu quả làm cải thiện về mặt lâm sàng và huyết động, thông qua việc đánh giá chỉ số đổ đầy TM (VFI) và điểm số độ nặng lâm sàng (VCSS). Kết quả này ghi nhận được ở hầu hết các BN trong nghiên cứu. Dữ liệu trong nghiên cứu này cho thấy rằng trong tất cả BN (gồm 57 chân được can thiệp), theo dõi sau 6 tháng, đều có sự cải thiện đáng kể về huyết động, giảm được chỉ số VFI trung bình từ 6,3 trước mổ xuống còn 2.6 sau mổ, và cải thiện điểm số VCSS từ 7.0 trước mổ xuống còn 1.9 sau mổ.

Trong một nghiên cứu lớn hơn khác, nghiên cứu ESCHAR (13), trên 500 BN ngẫu nhiên ở giai đoạn suy TM tiến triển nặng (C5-C6), thực hiện tại đa trung tâm, người ta cũng ghi nhận rằng rằng việc loại bỏ dòng trào ngược trong hệ tĩnh mạch nông có tác động đáng kể lên sự lành của vết loét, cũng như giảm tỷ lệ loét tái phát sau khi theo dõi 4 năm. Tỷ lệ tái phát loét sau 4 năm là 31% ở nhóm có can thiệp, so với 56% ở nhóm không can thiệp mà chỉ điều trị bảo tồn và mang vớ (14). Nhiều chứng cứ gợi ý rằng sự hiện diện của suy tĩnh mạch sâu phối hợp không phải là chống chỉ định cho các can thiệp lấy bỏ hoặc loại trừ TM nông.  Do đó, gần như là một quy tắc, điều trị CVI độ C5 – C6 không thể thiếu các biện pháp can thiệp lấy đi dòng trào ngược bằng laser, RFA hoặc phẫu thuật.

Hiệu ứng lên chu trình chuyển hóa oxy tái hoạt (reactive oxygen metabolites – ROM )

Quá trình chuyển hóa oxy đóng vai trò quan trọng trong các rối loạn về sinh lý bệnh của CVI. CVI dẫn tới tình trạng tăng chuyển hóa oxy theo con đường ROM, sản sinh nhiều các gốc oxy hóa có hại, đặc biệt là Hydroperoxide.

Một nghiên cứu thực hiện bởi các tác giả thuộc bệnh viện Đại học Gemelli ở Italy (15), cho thấy có sự giảm đáng kể sự quá tải nhu cầu tiêu thụ oxy trong chu trình ROM ở những BN sau khi phẫu thuật lấy TM hiển trào ngược 30 ngày. Họ kết luận rằng điều này gợi ý việc loại bỏ dòng trào ngược sẽ có tác động dương tính có lợi, và có thể giải thích cho những cải thiện về mặt lâm sàng.

Vận tốc dòng trào ngược tối đa – Một yếu tố tiên đoán

Bên cạnh những trường hợp có cải thiện lâm sàng và huyết động, vẫn còn những trường hợp không có sự hồi phục của dòng trào ngược trong hệ TM sâu sau khi loại bỏ TM nông. Việc xác định các yếu tố tiên đoán liệu có hay không có hiệu quả sau khi lấy bỏ dòng trào ngược nông thực sự đang là một thách thức và là một hướng nghiên cứu tiếp tục. Cần có tiếp các can thiệp nào hay không sau khi lấy bỏ TM nông trào ngược mà vẫn chưa đạt được sự cải thiện và hồi phục?

Nhằm tìm hiểu vấn đề này, gần đây tác giả Marston và cs (11) đi sâu đánh giá vận tốc tối đa dòng trào ngược (maximal reflux velocity – MRV) trên những BN bị phối hợp trào ngược cả hai hệ thống nông và sâu, được can thiệp bằng laser nội mạch. Mặc dù MRV là một thông số đánh giá mới, nhưng nó có thể được đo đạc khá dễ dàng và nhanh chóng chỉ sau khoảng 15 giây bằng phương pháp siêu âm Doppler bởi người làm siêu âm có kinh nghiệm.

Các tác giả này nhận thấy rằng ở những BN có MRV thấp hơn 10cm/giây sẽ có sự cải thiện rõ rệt. Do đó, những BN có MRV dưới 10cm/giây sẽ  được khuyên là nên điều trị laser nội mạch với kết quả cải thiện mong đợi, trong khi nhóm BN có MRV cao hơn cần phải được tư vấn trước khi can thiệp rằng có thể xảy ra khả năng không cải thiện. Điều này giúp những BN có MRV cao hướng đến các can thiệp sâu hơn như phẫu thuật sửa van, điều trị phối hợp tích cực…

KẾT LUẬN

Có thể nói, việc loại bỏ dòng trào ngược tĩnh mạch nông có hiệu quả rõ rệt trong sự cải thiện lâm sàng và huyết động học trong điều trị ở những bệnh nhân có  MRV thấp hơn 10 cm/giây đo được khi làm siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu.

Hiện đã có rất nhiều bằng chứng chứng tỏ vai trò của việc loại bỏ dòng trào ngược trong điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới.

Điều cần nghiên cứu tiếp tục là các yếu tố tiên đoán sự hồi phục, cũng như đi sâu nghiên cứu các phương pháp điều tiên tiến và hiệu quả hơn lên hệ thống tĩnh mạch sâu, khi việc loại bỏ dòng trào ngược tĩnh mạch nông chưa đem lại kết quả như mong muốn.

BVQT Minh Anh tổng hợp